南票沙锅屯葫芦岛市南票区久有耐火制品厂“7·25”一般高处坠落 生产安全事故调查报告

　　2024年7月25日18时25分许，位于南票区沙锅屯乡葫芦岛市南票区久有耐火制品厂在维修制砖车间厂房房顶彩板时，发生一起高处坠落事故，经抢救无效，死亡一人，直接经济损失约84.38万元，该起事故涉嫌迟报。

　　事故发生后，区委、区政府领导高度重视，要求立即查明事故经过、原因、人员伤亡和经济损失，认定事故性质和责任，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》等规定，7月26日，南票区政府成立了由区应急局牵头，葫芦岛市公安局南票分局、区总工会为成员单位的南票沙锅屯葫芦岛市南票区久有耐火制品厂“7·25”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请区纪委监委介入调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

　　经事故调查组认定：葫芦岛市南票区久有耐火制品厂“7·25”一般高处坠落事故是因安全教育培训及风险辨识治理不到位，安全员张*伟高处作业没有按照规定佩戴安全帽、安全绳等防护用品由房顶坠落，因违章作业造成的一起生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　葫芦岛市南票区久有耐火制品厂经营者：梁*有，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92211404MA0UT8047J，组织形式：个人经营，注册日期：2011年5月31日，经营场所：辽宁省葫芦岛市南票区沙锅屯乡高家屯村51号，经营范围：耐火加工、零售，登记机关：葫芦岛市南票区市场监督管理局。

　　梁*有个人名下登记2个营业执照，一个是葫芦岛市南票区久有耐火制品厂，是耐火砖安全生产主体，另一个是葫芦岛祥鑫泰耐火有限公司，该公司在2019年成立的，只是为了销售耐火砖开具13%的税票。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全管理机构主要负责人为梁*友，安全员为张*伟。葫芦岛市南票区久有耐火制品厂受气候限制每年生产约7个月，事发前处于生产状态。2024年7月10日，因建厂时间较长，制砖车间厂房房顶西面彩板出现漏雨现象，下面的制砖机不能生产，于是安全员张*伟找到经营者梁*友，要求购买彩板进行更换，当时没有立即采购彩板。

　　葫芦岛市南票区久有耐火制品厂在2018年11月委托苏州合巨环保技术有限公司编制《年产3万吨耐火砖改扩建项目建设项目环境影响报告表》，于2019年3月委托智诚建科设计有限公司编制《葫芦岛市南票区久有耐火制品厂年产3万吨耐火砖改扩建项目安全生产条件和设施综合分析报告》及《葫芦岛市南票区久有耐火制品厂年产3万吨耐火砖改扩建项目安全设施设计》，2020年3月委托辽宁万泽安全技术咨询服务有限公司编制《葫芦岛市南票区久有耐火制品厂年产3万吨耐火砖改扩建项目安全验收评价报告》。

　　（三）事故发生经过

　　2024年7月25日，安全员张*伟见彩板已运到制砖车间房顶，于是通知了张*、樊*玉、李*华3人下班先别回家，维修制砖车间房顶彩板。16时左右，张*伟带领张*等3人顺着制砖车间北面梯子上到房顶，张*等3人负责由北向南靠近房脊侧运板，张*伟负责打钉固定，当在把第5块彩板运到厂房房顶西面制砖机顶部时，打完钉的张*伟便在人字架房脊西侧与张*3人对向接过彩板，过房脊往东侧顺板，张*伟顺板在过房脊东侧约3米处，穿着雨靴的脚倒退踩到房顶的阳光板上，坠落到制砖车间的地面上。

　　（四）事故现场情况

　　葫芦岛市南票区久有耐火制品厂有两个车间，一个是制砖车间，另一个是烧砖车间。制砖车间房顶因建厂时间较久，制砖车间西侧制砖机上方彩板漏雨。制砖车间长为40米，宽为26.6米，整体采用钢结构框架，车间房顶为人字架结构，人字架上铺设保温彩板和阳光板，房脊距离地面约为7米，人字架倾斜角约为6°，顶角约为168°。房顶人字架两侧对称铺设采光用的阳光板12块，距离房脊约为5.5米，阳光板长为6米，宽为0.97米，厚度为0.004米，新更换单彩钢板长为14米，宽为0.97米。

　　　　坠落现场无安全帽、安全绳，张*伟（死者）头朝东，脚朝西，脸朝下，头部接触地面处有一摊血，趴在隧道窑窑车轨道上最南侧，身上穿雨衣，脚上穿雨靴。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故造成一人死亡，姓名：张*伟，性别：男，民族：汉族，1971年1月10日出生，53岁，住址：辽宁省葫芦岛市南票区沙锅屯乡高家屯村三组311号，身份证号码：210704********7638，生前为葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全员。

　　2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失约为84.38万元。（见附件三）

　　（六）事故报告情况

　　事故发生时间2024年7月25日18时25分许，事故发生后，经营者兼主要负责人梁*友拨打锦州120，第一时间用私家车把伤者送往锦州，在锦州西高速口与120汇合，交由120送往距离最近的锦州市中心医院进行抢救，由于梁*友当晚在医院忙于抢救及家属安抚工作，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定及时向属地政府及行业主管部门进行报告，涉嫌迟报[1]。在7月26日7时38分区应急局接到梁*友及沙锅屯乡电话报告，报告时事故主体单位为葫芦岛祥鑫泰耐火有限公司，在7月29日葫芦岛市南票区久有耐火制品厂向南票区应急管理局上报事故主体变更的情况说明，结合葫芦岛市南票区久有耐火制品厂实际材料情况，经调查组开会研究决定，同意变更事故主体，事故主体单位为葫芦岛市南票区久有耐火制品厂。（见附件四）

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　在7月25日18时25分许，事故发生后，李*华等3人在制砖车间房顶顺梯子下到地面，进车间看到张*伟头朝北面趴在隧道窑窑车轨道最南面，头部接触地面处有血，喊张*伟没有反应，就喊单福昌拨打南票120 ，铲车司机梁*宏立即给经营者梁*友打电话告知情况，接到电话报告后的梁*友立刻从办公室跑到坠落现场。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　大约2分钟，梁*友跑到坠落地点，见张*伟还有呼吸，一旁单福昌告知南票120找不到事发地点，还需要人员去接。梁*友考虑南票医疗资源有限、路程和锦州市相同、连日下雨道路不好走这些情况，决定让李*华和樊*玉把张*伟抬上自己私家车上送往锦州市抢救，再往锦州市走的过程中拨打了锦州120，约定在锦州西高速口会合，当梁*友等人到达锦州西高速口时，锦州120已在等待，把张*伟抬到120车上，被送往最近的锦州市中心医院救治，19时10分，经锦州市中心医院医护人员紧急救治，宣告已无生命迹象，复查心电图证实临床死亡。

　　（三）事故应急处置评估

　　通过对事故发生后的应急响应、预案启动、应急组织、现场

　　救援处置、善后赔偿及社会舆情控制等工作情况进行评估，认为该起事故应急处置符合当时实际情况、救援及时、合理，善后赔偿已赔付到位，尸体已经火化，家属情绪稳定，社会舆情平稳。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故原因分析

　　1.安全员张*伟为方便没有佩戴安全帽、安全绳等高处作业的劳动防护用品，在雨停期间，穿戴雨衣雨靴在厂房房顶进行顺板作业时踩到已经失去安全性能的阳光板上，导致阳光板断裂，由阳光板上坠落；

　　2.葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全教育培训不到位，风险辨识治理不到位；造成了这起登高违章作业事故的发生。

　　（二）事故直接原因

　　雨停期间，穿戴雨衣雨靴的安全员张*伟在厂房房顶进行顺板作业时，因为了干活方便没有佩戴安全帽、安全绳等高处作业的劳动防护用品，踩到已经失去安全性能的阳光板上由房顶坠落。

　　（三）间接原因

　　1.葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全教育培训不到位；2.葫芦岛市南票区久有耐火制品厂风险辨识治理不到位。

　　（四）就诊情况

　　锦州市中心医院急诊病历，门诊号：0000773040，初步诊断：坠落伤，颅脑损伤，颅骨骨折，胸壁挫伤，多发肋骨骨折，双胫腓骨骨折。接诊后，给予清理口腔积血，气管插管，吸除主气道积血呼吸机辅助呼吸，心肺复苏，心电图检查，开放静脉，给予生理盐水250ML+多巴胺100ML+可拉明5支+洛贝林5支，两次肾上腺素1MG静推，心电监护可见房颤，给予电除颤一次，间隔5分钟静推肾上腺素1MG共计5次，无生命迹象，复查心电图证实临床死亡。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）葫芦岛市南票区久有耐火制品厂

　　1.安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[2]的规定，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2.风险辨识治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[3]的规定，应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

　　（二）沙锅屯乡工业办

　　沙锅屯乡工业办作为属地监管部门，对属地的企业督促检查没有按照检查计划实施检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款[4]的规定，应当对辖区生产经营单位安全生产状况按照检查计划实施检查。

　　（三）沙锅屯乡政府

　　未严格按照《国家行政机关公文处理办法》收文办理的规定，落实安全生产文件，对安全生产工作没有抓细抓实抓到位。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）不予追究责任的人员

　　张*伟，男，葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全员，负责安全生产工作，安全意识淡薄，没有履行安全生产管理人员法定职责，没有按照葫芦岛市南票区久有耐火制品厂《登高作业安全制度》要求去作业，在该起事故中负直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

　　（二）对公职人员的处理建议

　　1.杨*和，男，中共党员，现任沙锅屯乡工业办副主任，分管安全生产工作，对葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全生产检查，没有按照计划落实，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定，建议区纪委监委机关依纪依规依法作出处理。

　　2.杨*吉，男，中共党员，现任沙锅屯乡工业办主任，分管安全生产工作，对葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全生产检查，没有按照计划落实，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定，建议区纪委监委机关依纪依规依法作出处理。

　　3.李*明，男，中共党员，现任沙锅屯乡副乡长，分管安全生产工作，没有及时督促工作人员落实对葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全生产检查，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定，建议区纪委监委机关依纪依规依法作出处理。

　　（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

　　梁*友，男，葫芦岛市南票区久有耐火制品厂经营者（主要负责人），负责全面工作，没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有及时报告生产安全事故。对事故发生负有责任，涉嫌迟报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第（七）项的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令14号）第十一条第（一）项[5]规定，建议并由南票区应急管理局对其处上一年年收入伍万元百分之六十的罚款，计30000元（叁万元）；建议葫芦岛市南票区久有耐火制品厂撤销梁*友主要负责人职务，5年内不允许担任任何生产经营单位主要负责人，自撤职之日起实施。（见附件二）

　　（四）其他处理建议

　　沙锅屯乡政府对安全生产工作没有抓细抓实抓到位，建议沙锅屯乡人民政府向南票区人民政府做深刻书面检查。

　　六、事故主要教训

　　一是要对风险提前辨识管控，对隐患要事前排查确认，养成安全交底和安全再确认习惯，登高等高风险作业要监督其正确佩戴和使用个体劳动防护用品，预先设置好安全绳索等可靠挂接点。二是要认真组织实施安全教育，扎实开展安全操作技能培训，提高员工缺乏安全意识，杜绝违规违章作业行为，提高应对突发状况能力，事故发生后按照规定要及时上报事故。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）葫芦岛市南票区久有耐火制品厂要全面深入学习领会

　　习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，进一步压实企业主体责任，认真吸取事故教训，发生事故后要及时向相关部门上报事故，杜绝迟报行为，“举一反三”规范登高作业行为，强化事故防范措施落实，从根本上消除事故隐患，强化安全管理人员严格履职尽责，加强岗位安全教育培训，增强现场作业人员的安全意识和安全操作技能。

　　（二）葫芦岛市南票区久有耐火制品厂事前要对高处作业现场进行风险评估，制定切实可行的方案及安全措施，监督作业人员严格执行，对现场环境及安全条件要进行交底和确认，要对高处作业进行全过程管理，提醒全体人员做好防范措施。

　　（三）沙锅屯乡要加强对辖区内企业督促检查工作，按照检查计划定期开展检查，吸取事故教训，做到守土有责，守土尽责，守牢安全生产红线和底线，坚决杜绝类似事故再次发生。

　　[1] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

　　[4]《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

　　[5] 第十一条　事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入60%至80％的罚款；

　　　　　　南票区政府事故调查组